人間ドック(山王オリジナルコース)申込フォーム

この度は、数ある人間ドックセンターから「山王メディカルセンター」をお選びくださり、ありがとうございます。
この「お申込みページ」は、受診者様のご希望受診内容を事前確認するもので「本予約」ではありませんのでご注意ください。
下記のご案内をよくお読みいただき、ご利用くださいますよう、よろしくお願い申し上げます。

＜ご案内＞
●こちらは、山王メディカルセンター人間ドック（山王オリジナルコース）の「お申込み」ページです。

●このページにご記入・送信後、当予約センター担当より３営業日以内に、予約確定のためのお電話をいたします（9時～17時）。それまでは予約は成立していません。

●電話番号やメールアドレスに間違いがありますと、予約確定が難しくなりますので、くれぐれもご記入にご注意ください。

●お急ぎで予約希望の方は、当センター営業時間内に電話でのご予約をお勧めいたします。

　電話：03-5114-6611
　受付時間 ： 9:00～17:00 （日・祝除く）

＜お申込フォーム＞
人間ドック予約空き状況をご確認の上、下記項目をご記入ください
人間ドック空き状況

必須

必須
男性女性
必須
昭和平成
年月日
必須
〒
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  • ご入力いただいた電話番号に確認のお電話をします。日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。
必須

  • ご記入いただいたアドレス宛に、お申し込み確認のメールをお送りします。
  • 携帯電話のメールアドレスにてご登録されますと、ご連絡メールが文字制限等でお読みになれない場合や添付が開けない場合があります。できる限り、PCのアドレスでのご登録をお願いいたします。
必須
個人でのお申込み（⑧-1,2をご記入ください）

  • 健保ご利用のお客様は、お電話での申し込みのみとなります。以下のお電話にてご予約をお願いします。

    • 　電話：03-5114-6611
    　受付時間 ： 9:00～17:00 （日・祝除く）

必須
日帰り標準コース日帰り標準コース（脳ドック付）日帰り特別コース1泊標準コース１泊特別コース2泊エグゼクティブコースPET-CT単独コース

心・血管オプション腫瘍マーカーセットオプション甲状腺オプション大腸内視鏡上腹部MRI/MRCP泌尿器・前立腺オプション鼻咽喉オプション※木曜日のみメタボオプションアンチエイジング（男性）アンチエイジング（女性）骨盤（下腹部）MRI頸動脈エコー精査骨密度オプション（DXA法）PET-CTオプションオプション不要プレミアム脳ドック（単独受診またはオプション）※土曜のみ
必須
第１希望
第２希望
第３希望

  • 希望日は２週間以上先の日程をご記入ください。お急ぎの場合はお電話でお申込みください。

    • 　電話：03-5114-6611
    　受付時間 ： 9:00～17:00 （日・祝除く）

必須
胃カメラを希望バリウムを希望
希望する希望しない

  • 男性の方は「希望しない」にチェックをお願いいたします。

ご記入、ありがとうございました。
３営業日以内に、当センター予約担当より電話にてご連絡申し上げます。

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