ボイスセンター診察予約変更・キャンセルフォーム

こちらはボイスセンター専用の予約変更フォームです。他科の診療のキャンセル・ご予約はこちらのフォームでは承っておりません。お電話にてお問い合わせください。

以下の注意事項をご確認の上、ご利用ください。

予約キャンセルは、前日までフォームで受け付けております。 一週間以上先への予約変更の場合は、フォームに希望日をご記入ください。
一週間以内での予約変更は、お電話でお申込みください。

当院の診察券、予約票お手元にご準備の上お申込みください。

● お送りいただいた内容は、お返事までに時間がかかる場合、またお返事いたしかねる場合もございます。お急ぎのご用件はお電話でお問い合わせください。

● お預かりした個人情報は回答時のみに使用し、その他には一切使用いたしません。

必須
変更キャンセル
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大正昭和平成令和

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  • ご記入いただいたアドレス宛に、確認のメールをお送りします。届かない場合はご入力のアドレスをご確認ください。
  • 携帯電話のメールアドレスにてご登録されますと、ご連絡メールが文字制限等でお読みになれない場合や添付が開けない場合があります。できる限り、PCのアドレスでのご登録をお願いいたします。
必須

  • ご入力いただいた電話番号に確認のお電話をすることがあります。日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。
必須
第1希望
第2希望
第3希望

  • 「変更」を選択された方は、希望日をご記入ください。一週間以内での予約変更は、お電話でお申込みください。
  • 時間指定でご希望の患者様はお電話でお問い合わせください。
必須
病状が悪化した病状が安定した他院に入院している交通・天候のため自己都合のため同行者都合のため感染拡大防止のためその他(以下に記入)

個人情報の保護について

ご提供いただいた個人情報は、病院に関わることのご提供のために使用させていただきます。
このフォームはSSLを採用し、送信データの暗号化に対応しています。