リプロダクション部門患者様専用 お問い合わせフォーム

    すでに当院リプロダクション部門にご受診いただいている患者様専用のお問い合わせフォームです。初診の患者様からのお問い合わせは承っておりません。
    下記項目以外のお問い合わせはメールでは承っておりません。電話もしくは外来受診時にお問い合わせください。
    1、検査結果の確認
    2、凍結検体の更新・廃棄
    3、凍結結果照会（医師から指示のあった方のみ）
    4、卵巣機能不全外来 組織診の確認
    5、受精結果照会

    以下の内容については本メールではお答えいたしかねます。

    ●病状や治療方針など診療に関わる内容

    ●初診・再診ご予約、予約の変更、空き状況等

    ●担当医師への伝言や経過報告

    ●過去の受診内容に関するご質問、お問い合わせ

    ・お送りいただいた内容は、お返事までに時間がかかる場合もございます。お急ぎのご用件はお電話でお問い合わせください。

    ・お預かりした個人情報は回答時のみに使用し、その他には一切使用いたしません。

    以下の★は皆様共通の必須項目です。

    必須

    必須

    必須

    必須

    • ご記入いただいたアドレス宛に、お申し込み確認のメールをお送りします。

    • 現在、Gmailで控えメールが届かない不具合が発生しております。携帯電話で迷惑メール対策を行われている方は、メールを受信できない可能性があります。できるだけ携帯メール以外での登録をお願いいたします。

    必須

    • 日中ご連絡がつく番号をご記入ください

    以下のお問い合わせ内容から１つ選択し、当該番号の詳細記入欄に必要事項をご記入の上、送信してください。 【ご注意】 １回のお問い合わせで１項目のお問い合わせを承ります。 複数項目のお問い合わせがある場合は、お手数ですが１項目ごとにお問い合わせ内容を記入の上、複数回に分けて送信してください。

    必須

    1、検査結果の確認2、凍結検体の更新・廃棄3、凍結結果照会4、卵巣機能不全外来 組織診の確認5、受精結果照会

    上記で選択したお問い合わせの詳細について、選択した項目の部分のみご記入ください。

    検査日
    検査項目（複数選択可）血液検査子宮内膜検査染色体検査その他（以下に内容を記入）
    その他検査項目の内容
    返信は検査結果が出ているか否かのみの返信となります。
    内容に関してはメールでお答え致しかねます。
    結果が出ていなかった場合は、時間をあけて再度お問い合わせください。

    １つお選びください更新依頼廃棄依頼更新・廃棄依頼
    必要書類を送付しますので送付先住所をご記入ください。
    〒

    採卵日
    担当医師名
    検査結果は担当医からお知らせします。

    手術日
    結果が出るまでに１～３ヶ月ほどかかります。
    返信は検査結果が出ているか否かのみの返信となります。
    内容に関してはメールでお答え致しかねます。
    結果が出ていなかった場合は、時間をあけて再度お問い合わせください。

    採卵日
    採卵当日中にご照会いただいた場合に限り、翌日中にご報告させていただきます。
    なお採卵翌日以降の場合、ご報告に数日要することをご了承ください。
    電話でのお問い合わせにはお答えできません。ご不明な点は受診時に医師へご質問ください。

    個人情報の保護について

    ご提供いただいた個人情報は、病院に関わることのご提供のために使用させていただきます。
    このフォームはSSLを採用し、送信データの暗号化に対応しています。

    ご記入いただいたメールアドレスに控えが届きます。控えが届かない場合は、記入アドレスに誤りがある可能性がありますので、お電話にてお問い合わせください。