さんのう健康講座申込フォーム

必須
4/28 慢性肝炎と肝硬変

  • 複数の講座をまとめて申込むことはできません。複数の講座をお申し込みの場合は、お手数ですが、１講座毎にお申込みをお願いいたします。
必須
4/28 会場聴講4/28 Web視聴
必須
必須
必須

  • ご記入いただいたアドレス宛に、お申し込み確認のメールをお送りします。
  • 現在、Gmailで控えメールが届かない不具合が発生しております。携帯電話で迷惑メール対策を行われている方は、メールを受信できない可能性があります。
    できるだけ携帯メール以外での登録をお願いいたします。
必須
〒

  • 同居のご家族の場合で複数人申込の場合は、人数をご記入ください。
  • 住所が異なる方はお手数ですが1件ずつ別々にお申込みをお願いします。
必須
必須
あるない

  • 診療予約およびキャンセル、診療内容や治療にかかる費用などのお問い合わせにはお答えできません。お電話にてお問い合わせください。

個人情報の保護について

ご提供いただいた個人情報は、病院に関わることのご提供のために使用させていただきます。
このフォームはSSLを採用し、送信データの暗号化に対応しています。