ボイスセンター診察予約変更・キャンセルフォーム

以下の注意事項をご確認の上、ご利用ください。

● 現在予約されている診療日、および受診希望日の(休診日除く)7日前までにお申込みください。お申し込み後、2営業日までに回答いたします。お急ぎの場合はお電話からお申込みください。

● 当院の診察券、予約票お手元にご準備の上お申込みください。

● こちらはボイスセンター専用の予約変更フォームです。他科の診療のキャンセル・ご予約はこちらのフォームでは承っておりません。

● お送りいただいた内容は、お返事までに時間がかかる場合、またお返事いたしかねる場合もございます。お急ぎのご用件はお電話でお問い合わせください。

● お預かりした個人情報は回答時のみに使用し、その他には一切使用いたしません。

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  • ご記入いただいたアドレス宛に、確認のメールをお送りします。届かない場合はご入力のアドレスをご確認ください。
  • 携帯電話のメールアドレスにてご登録されますと、ご連絡メールが文字制限等でお読みになれない場合や添付が開けない場合があります。できる限り、PCのアドレスでのご登録をお願いいたします。
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  • ご入力いただいた電話番号に確認のお電話をすることがあります。日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。
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  • 「変更」を選択された方は、希望日を必ずご記入ください。
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病状が悪化した病状が安定した他院に入院している交通・天候のため自己都合のため同行者都合のため感染拡大防止のためその他(以下に記入)

  • 医師の希望がありましたらこちらにご記入ください。STのご希望はお受けいたしかねます。

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