こちらは山王病院（東京都港区）の新型コロナワクチン予約専用フォームです。
以下の注意事項をご確認の上、ご利用ください。
【日時】
10月2日（木）～12月25日（木）の間の毎週木曜日 時間：14：00～15：30
※期間中、予約数が定員に達した日は、随時枠を閉じさせていただきます。
【対象】
● 12歳以上で、3回目以降の接種の方（1・2回目の接種は実施しておりません）
● 前回の接種後3ヶ月経過した方
● 上記2項目に該当する方で、以下の①または②の方
① 定期接種（65歳以上もしくは60歳～64歳で対象となる方※1で、自治体からの予診票「令和7年度高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種予診票」をお持ちの方※2
（※1）心臓、腎臓または呼吸器の機能に障害があり、身の回りの生活が極度に制限される方、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）による免疫の機能に障害があり、日常生活がほとんど不可能な方
（※2）定期接種該当の方でも自治体から届いた予診票を当日お持ちでない方は、任意接種の料金を頂きます
料金：お住まいの市区町村が規定する自己負担額（詳細はお住まいの市町村にお問い合わせください）
②任意接種（12歳以上で定期接種の対象以外の方で、全額実費で接種ご希望の方（今回の予診票をお持ちでない方）
料金：20,000円（税込）
【ご注意】
（重要）
● 「予約確定」メールにて予約時間をご案内いたしますが、同じ予約時間に複数名の予約を入れさせていただいております。当日は、予約時間内で受付順に接種をいたしますが、診療の都合によりお待たせする場合もございますことを、予めご理解ご協力いただきますようお願い申し上げます。
● 予約情報を送信すると「予約申請を受け付けました」というメールが届きます（この時点で予約は確定しておりません）。その後当院で予約確定処理をしますと予約確定のメールが届きます。「予約確定」のメールが届いて完了となりますのでご注意ください。
● 予約確定のメールは翌営業日（日曜・祝日除く）となる場合がございますのでご了承ください。
● メールアドレスを誤って入力すると控えのメールが届きません。申込後控えメールが届かない場合は、お電話にてお問い合わせください。
● Gmailでお申し込みの方は、自動返信での申込後控えメールが届きません。その後の『予約確定』メールにてご確認をお願いいたします。