赤坂山王メディカルセンター 人間ドック申し込みフォーム

    この度は、数ある人間ドックセンターから「赤坂山王メディカルセンター」をお選びくださり、ありがとうございます。
    この「お申込フォーム」は、受診者様のご希望受診内容を事前確認するもので「本予約」ではありませんが、事前お申込みいただくことで、従来の電話予約のみと比較し、お申込者の方の時間短縮となり便利です。送信後3営業日以内に当院予約担当者よりご記載いただいた電話番号あてにご連絡申し上げ、ご希望事項を確認後、本予約となります。
    下記のご案内をよくお読みいただき、ご利用くださいますよう、よろしくお願い申し上げます。

    ＜注意事項＞

    • ●こちらは、赤坂山王メディカルセンター人間ドックの「お申込」フォームです。

    • ●このページにご記入・送信後、当予約センター担当より３営業日以内に、予約確定のためのお電話をいたします（月～土 9時～17時）。それまでは予約は成立していません。

    • ●電話番号やメールアドレスに間違いがありますと、予約確定が難しくなりますので、記入の際はくれぐれもご注意ください。

    • ●一時帰国での受診等海外からのお問い合わせは、お電話にてお願いいたします。

    • ●お急ぎで予約希望の方は、当センター営業時間内に電話でのご予約をお勧めいたします。

      　電話：03-5114-6611
      　受付時間 ： 9:00～17:00 （日・祝除く）

    • ●オプショナルメニューは、予約担当より電話での確認の際、お伺いいたします。

    ＜お申込フォーム＞
    人間ドック予約空き状況をご確認の上、下記項目をご記入ください
    人間ドック空き状況

    必須


    必須

    男性女性その他

    必須

    昭和平成
    年月日

    必須

    〒

    必須

    • ご入力いただいた電話番号に確認のお電話をします。日中ご連絡がつく電話番号をご入力ください。

    必須

    • ご記入いただいたアドレス宛に、お申し込み確認のメールをお送りします。

    • 携帯電話のメールアドレスにてご登録されますと、ご連絡メールが文字制限等でお読みになれない場合や添付が開けない場合があります。できる限り、PCのアドレスでのご登録をお願いいたします。

    必須

    健保ご利用者様（⑧-1,2をご記入ください）個人でのお申込（⑨-1,2をご記入ください）

    脳ドック（脳診察あり）脳ドック（脳診察なし）大腸内視鏡検査（後日検査）心臓ドックオプション不要

    日帰り標準日帰り標準+脳ドック日帰り特別コース

    心・血管オプション腫瘍マーカーセットオプション甲状腺オプション大腸内視鏡上腹部MRI/MRCP泌尿器・前立腺オプション鼻咽喉オプションメタボオプションアンチエイジング（男性）アンチエイジング（女性）骨盤（下腹部）MRI頸動脈エコー精査骨密度オプション（DXA法）肝臓オプション大腸内視鏡（後日検査）オプション不要

    必須

    第１希望
    第２希望
    第３希望

    必須

    胃カメラ（鎮静剤あり）を希望胃カメラ（鎮静剤なし）を希望バリウムを希望両方とも希望しない

    • 鎮静剤使用可否は当日医師の判断となります。

    必須

    希望する希望しない

    • 男性の方は「希望しない」にチェックをお願いいたします。

    必須

    希望する希望しない

    • 男性の方は「希望しない」にチェックをお願いいたします。

    ご記入、ありがとうございました。
    ３営業日以内に、当センター予約担当より電話にてご連絡申し上げます。
    ご連絡が無い場合は、お手数をおかけしますが、03-5114-6611までお問い合わせください。

    個人情報の保護について

    ご提供いただいた個人情報は、病院に関わることのご提供のために使用させていただきます。
    このフォームはSSLを採用し、送信データの暗号化に対応しています。

    ページ最上部の「上記注意事項を確認しました」をご確認の上、必ずチェックを入れてください。